Come curare la Cardiopatia ischemica | Dott. Gianfranco Aprigliano

Che cosa è la cardiopatia ischemica?

La cardiopatia ischemica è il termine con cui si intende la malattia che ostruisce le arterie coronarie, condotti che portano il sangue al nostro cuore.

Chi ha questa malattia ha di solito avuto un infarto o ha sofferto di angina (dolori toracici), oppure ancora è stato sottoposto ad impianto di stent o by pass.  

Come si interviene con il trattamento mini-invasivo? (angioplastica percutanea)

Nel 1977 Andreas Gruentzig, un cardiologo tedesco, eseguì per la prima volta su un essere umano, la riparazione di una arteria del cuore mediante l’utilizzo di un palloncino introdotto dall’arteria femorale (a livello dell’inguine) e portato sino al cuore.

Il materiale era stato da lui costruito nella cucina di casa e il paziente è sopravvissuto sino a pochi anni fa. 

Da allora la tecnica, le dimensioni e la qualità dei materiali sono migliorati moltissimo ma il concetto è rimasto esattamente lo stesso. 

In cosa consiste la coronarografia

Il paziente viene condotto nel laboratorio di emodinamica (una moderna sala operatoria) e fatto accomodare sul lettino.

Generalmente viene somministrato un calmante in modo da mantenerlo cosciente e collaborante durante la procedura, ma calmo e rilassato. 

Dopo aver preparato il campo sterile viene praticata una piccolissima puntura a livello del polso destro o più raramente dell’inguine destro.

Si tratta dell’anestesia locale (simile a quella che utilizza il dentista) che viene percepita come un piccolo bruciore locale.

Da quel momento il paziente non sente più nulla.

Sempre a livello del polso si effettua una puntura a livello dell’arteria radiale e si introduce un sottilissimo filo di metallo. Su questo filo si posiziona un introduttore (un tubicino di plastica dotato di valvola) che sarà la nostra porta di ingresso al sistema vascolare. 

Dal braccio (o dalla gamba) si arriva sino al cuore mediante dei cateteri, ovvero dei tubicini di piccolo calibro che hanno una forma specifica per entrare all’interno delle arterie coronarie. 

Una volta che abbiamo collegato l’esterno, direttamente con la nostra coronaria, iniettando del mezzo di contrasto, siamo in grado di vedere l’interno delle nostre arterie, capendo se esse sono normali o presentano delle ostruzioni che impediscono al sangue di fluire correttamente. 

Questo esame si chiama coronarografia, ossia permette la “visione” delle arterie coronarie. E’ un esame molto sicuro e comprovato. Pur essendo invasivo ha dei rischi procedurali di morte o complicanze maggiori ben al disotto dell’1‰/ (meno di uno su mille).

Cardiopatia ischemica
Cardiopatia ischemica

L’angioplastica

Se abbiamo individuato dei restringimenti delle coronarie, possiamo, nella stessa seduta ripararli con la tecnica dell’angioplastica.

Per il paziente non cambia molto, perché si utilizza generalmente la stessa porta di accesso, cambiando solo il catetere che entra nella coronaria (ne serve infatti uno di dimensioni interne maggiori). 

L’ostruzione della coronaria viene superata con l’utilizzo di un sottile filo metallico (1/3 di millimetro) chiamato filo guida. Ogni filo guida ha delle determinate caratteristiche, ne esistono di svariati, ognuno adatto ad un tipo di lesione.

Superata la lesione sul filo guida si montano dei palloncini sgonfi molto sottili, che viaggiano sul filo guida come sui binari di un treno. Vengono portati a livello dell’ostruzione, il palloncino viene gonfiato, dilatando l’arteria. 

L’impianto dello stent

Al termine di questa operazione viene generalmente impiantato lo stent. E’ una struttura molto sofisticata di metallo e altri materiali che è montata su un palloncino sgonfio.

Ancora una volta il dispositivo scorre sul filo guida sino al livello desiderato e poi viene gonfiato il pallone che permette di aprire lo stent “appiccicandolo” saldamente alla parete.

Pensate che generalmente questi materiali si impiantano a circa 14-20 atmosfere! (le gomme dell’auto non superano le 2.5 atmosfere).

In  una procedura, a seconda delle necessità, delle difficoltà e delle condizioni del paziente si possono impiantare uno o più stent su una o più coronarie. 

Al termine dell’operazione una coronarografia finale ci confermerà l’ottimale risultato della riparazione.  Potremo pertanto ritirare all’esterno del paziente tutti i materiali. 

Dopo l’operazione

A livello dell’accesso arterioso si potrà poi applicare una fascia compressiva se l’accesso è stato fatto per via radiale, altrimenti una compressione manuale o dei sistemi di chiusura dedicati per l’accesso femorale.

Il paziente dovrà rimanere a letto per un periodo variabile tra le 2 e le 8 ore a seconda della sede di accesso. 

 Ovviamente, essendo la tipologie di malattia, molto variabili come anche il percorso delle coronarie di ognuno, esistono numerose altre tecniche aggiuntive per poter trattare le nostre arterie che qui citiamo brevemente:

  • Aterectomia rotazionale (rotablator)

In aggiunta al palloncino, in caso di placche fortemente calcifiche, si utilizza un dispositivo che scorre sul filo guida come il palloncino ma è costituito da una piccola fresa con punta di diamante che ruota a circa 180.000 giri al minuto, comportandosi come il trapano del dentista.

E’ infatti in grado di avanzare polverizzando in particelle minuscole la placca, consentendo poi le fasi precedentemente citate dell’angioplastica.  

  • Aterectomia direzionale.

Si usa similmente al rotablator, con la differenza che questo dispositivo esegue dei “tagli” longitudinali lungo la placca

  • Cutting balloon

E’ un palloncino rinforzato con delle piccole lame sulla sua superficie, che permette di incidere le placche più dure per consentire poi una dilatazione con i palloncini convenzionali. 

Altre metodiche di imaging.

  • In aggiunta all’iniezione di contrasto intrarterioso, in caso di dubbi o per avere una visione differente aggiuntiva, possiamo impiegare l’IVUS (ecografia con ultrasuoni) o l’OCT (tomografia con onde luminose), due metodiche intravascolari miniaturizzate che permettono di vedere gli strati dell’arteria capendone meglio la loro composizione. Queste analisi ci danno anche informazioni molto più precise sul calibro dell’arteria e anche se abbiamo impiantato bene i nostri stent. 

Metodiche funzionali.

In caso di dubbi sulla criticità di una placca, ovvero per capire se essa debba essere trattata o no, possiamo usare l’FFR o iFr. Sono due metodiche che permettono di calcolare la pressione a monte e a valle della stenosi identificando se la caduta pressoria a livello della placca è tale da dover essere riparata. 

Gli stent coronarici.

Gli stent sono costituiti da una lega di metalli (generalmente cobalto-cromo e altri in percentuali minori) che ne permettono una facile conformabilità quando li “gonfiamo” con i loro palloncini dedicati, una ottima forza radiale, ossia sono in grado di “sostenere” l’arteria a livello della placca, mantenendo il vaso ben aperto. 

Lo spessore degli stent moderni varia tra i 60 e 80 micron (millesimi di millimetro). Queste leghe di metallo sono poi ricoperte da un materiale amorfo che non suscita di per sè una reazione del sistema immunitario. Infine lo strato esterno dello stent è ricoperto da uno strato che contiene un farmaco antiproliferativo (un chemioterapico in piccolissime dosi che viene rilasciato solo localmente), impedendo che a livello dello stent si possa riformare una nuova placca (fenomeno noto come restenosi).  

Per concludere l’angioplastica

Per concludere con la metodica dell’angioplastica è possibile curare i pazienti che hanno ischemia cardiaca. Questa può presentarsi acutamente sotto forma di angina o di infarto, e quindi la procedura andrà eseguita in urgenza. In altre situazioni la malattia progredisce più lentamente e quindi l’intervento viene programmato con un ricovero ordinario dopo che abbiamo sospettato la malattia con esami meno invasivi. 

In quest’ultimo caso, il ricovero dura generalmente due notti, consentendo al paziente di ritornare rapidamente alle sue ordinarie attività quotidiane.